ISTITUTO PARITARIO “SACRA FAMIGLIA”
Suore Benedettine della D.P.
Scuola Primaria
Via Emilia, 244– VOGHERA
tel. e fax: 0383/214313 - e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. E' necessario abilitare JavaScript per vederlo.
Al Dirigente Scolastico della Scuola Primaria
"SACRA FAMIGLIA”
_ l _ sottoscritt_ ____________________________________ 1padre 1madre 1tutore
dell’alunn_ ________________________________________________________________
cognome nome
C H I E D E
l’iscrizione dell_ stess_ alla classe 1a per l’anno scolastico 2015/2016
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che l’alunn_
Cognome____________________________________ Nome_________________________
CODICE FISCALE ||||||||||||||||
♦ è cittadino 1 italiano 1 altro (indicare quale)__________________________________
♦ è nato a______________________________ prov.______ il___________________________
♦ di sesso F 1 M 1 è residente in Via________________________ n. ______________
CAP_________ comune_______________________ prov._____ tel._______________________
♦ è proveniente dalla Scuola dell’Infanzia_________________________________
♦ che la propria famiglia è composta da:
▪ cognome_____________________ nome_______________ parentela_______________
nato a________________________ il____________________
▪ cognome_____________________ nome_______________ parentela_______________
nato a________________________ il____________________
▪ cognome_____________________ nome________________ parentela_______________
nato a________________________ il____________________
▪ cognome_____________________ nome________________ parentela_______________
nato a________________________ il____________________
▪ cognome_____________________ nome________________ parentela_______________
nato a________________________ il____________________
♦ è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie 1si 1no
Data:______________________ __________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 1 131/98 da sottoscrivere al
momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione. (Legge 31.12.196, n. 675 “tutela della privacy” – art, 27).
Data:___________________________ __________________________________
Firma